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En fournissant les renseignements relatifs à votre carte, vous autorisez l’Initiative collaborative de formation à la santé des personnes Noires à débiter votre carte pour les paiements futurs, conformément à ses conditions.

Personne Noire

Asiatique

Autochtone (Premières nations, Inuk/Inuit, Métis)

Latino-américaine

Moyen-orientale

Sud-asiatique

Sud-est asiatique

Blanche

Autre catégorie raciale

Je ne sais pas

Je préfère ne pas répondre

Identité Noire(Obligatoire)

Africain Noir ou Africaine Noire

Canadien Noir ou Canadienne Noire

Carribéen Noir ou Carribéenne Noire

Afro-Américain ou Afro-Américaine

Afro-Autochtone

Identité Autochtone(Obligatoire)

Premières Nations

Inuk/Inuit

Métis

Je ne sais pas

Je préfère ne pas répondre

Autre catégorie raciale(Obligatoire)

Organisation

Numéro de téléphone

Langues parlées

Tarif(Obligatoire)

Tarif individuel – 350,00 $

Organisme communautaire – général – 250,00 $

Organisme communautaire – dirigé par des personnes Noires et desservant des personnes Noires – 150,00 $

Tarif individuel pour personne étudiante/résidente – 150,00 $

code de groupe

code de rabais

code de groupe(Obligatoire)

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Pre-Discount Total

Total

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